Глаукома: симптомы, лечение, профилактика

Глаукома – вторая по частоте причина слепоты у людей¹. Потеря зрения при этом необратима, а «обходной путь», например, специальные очки, передающие изображение непосредственно в мозг, еще в процессе разработки.

Однако, существует лечение глаукомы, которое может остановить прогрессирование патологии. Для этого важно как можно раньше установить диагноз и приступить к терапии. При современном развитии медицины лечение может продолжаться до конца жизни.

О заболевании

Глаукомой называется группа хронических патологий, при которых внутриглазное давление (ВГД) повышается до уровня, способного повредить зрительный нерв и вызвать его атрофию в последующем. ВГД может быть даже в пределах нормы или подниматься только периодически – для развития болезни надо, чтобы величина давления достигала такой, которая будет сдавливать сосуды питающие клетки сетчатки и зрительного нерва.

Первыми гибнут те клетки, которые умеют переводить световой сигнал на «язык», понятный нервной системе и головному мозгу. И если лечения глаукомы не происходит, клетки-«переводчики» гибнут, и связь глаза с мозгом прерывается. Восстановить его на современном этапе не представляется возможным.

Рост ВГД до непереносимого индивидуально уровня может начаться в любом возрасте, однако с возрастом это возникает чаще. У одного из 10-20 тысяч новорожденных² возникает врожденная глаукома, лечение которой должно начинаться как можно раньше.

Внутриглазное давление

«Повышенное ВГД» означает, что жидкость, находящаяся внутри глаза, сильно давит на оболочки, окружающие глаз. Эта сила приводит к сдавливанию сосудов, питающих сетчатку и зрительный нерв. Кровоснабжение клеток ухудшается, уменьшается поступление в них кислорода и питательных веществ. В результате клетки могут погибнуть, что будет приводить к характерному сужению полей зрения.

Почему страдает именно сетчатка? Это обусловлено строением глазного яблока и особым строением сосудов сетчатки, а также тем, что именно здесь расположены нервные клетки, которые чувствительны к нарушению кровообращения и повреждению.

Истинной нормой ВГД считается 9-21 mm Hg, а тонометрической – 16-25 mm Hg. Этот показатель немного изменяется в течение суток, понижаясь к вечеру. При этом разница между утренним и вечерним ВГД не должна превышать 5 mm Hg. Такое постоянство давления важно для того, чтобы глаз сохранял сферическую форму, а его среды всегда одинаково преломляли свет и, следовательно, формировали на сетчатке каждый раз сходное изображение.

Нормы ВГД рассчитаны по статистическим нормативам². Это означает, что у каждого существует собственное давление, которое он нормально переносит и поддержание которого важно для профилактики симптомов глаукомы. Такое ВГД называется «толерантным» или «целевым», и оно может изменяться в течение жизни, подстраиваясь в зависимости от системных и офтальмологических патологий.

Следовательно, внутриглазной гипертензией может считаться цифра, находящаяся в пределах «нормы». А толерантным ВГД может быть давление, превышающее верхнюю границу более чем на 2-3 mm Hg².

Превышение толерантного ВГД опасно развитием глаукомы, и лечение его должно начинаться сразу после установки этого факта.

Возрастных норм внутриглазного давления, которые бы имели клиническое значение, нет².

Внутриглазная жидкость

Внутриглазная жидкость – влага, которая выполняет следующие функции:

• питает те части глаза, к которым не подходят сосуды (это один из слоев роговицы, часть стекловидного тела, а также хрусталик);
• поддерживает внутриглазное давление;
• преломляет свет;
• заменяет лимфу, которой нет внутри глаза: удаляет вещества и микроорганизмы из внутриглазного пространства.

Внутриглазная жидкость (водянистая влага) вырабатывается структурой под названием «цилиарное (ресничное) тело». Оно находится позади радужки и является замкнутым кольцом.

Вырабатываясь со скоростью 1,9-4,5 мл/мин², водянистая влага проникает в заднюю камеру – промежуток от радужной оболочки до хрусталика. Далее жидкость оттекает сквозь зрачок в участок между радужкой позади и роговицей спереди (передняя камера глаза). Здесь она снабжает кислородом, аминокислотами и микроэлементами бессосудистые участки роговицы, а потом попадает в угол передней камеры – место, где заканчивается роговица и начинается склера.

В углу находится трабекула – специальная перегородка, сформированная участками ресничного тела, радужки и роговицы. За трабекулой начинается венозный канал, ведущий в венозную систему склеры.

Одними из причин глаукомы являются те состояния, которые мешают жидкости выходить через угол передней камеры. Это обнаруживается при помощи гониоскопии – исследования, при котором оценивается:

• ширина угла;
• состояние трабекулы – отверстия в углу передней камеры, являющегося входом в венозную систему склеры.

Гониоскопия выполняется с помощью специальных линз. Она позволяет установить форму глаукомы, лечение которой и основывается на определении этого фактора.

Классификация заболевания

По происхождению глаукома бывает:

• Первичной: она возникает без заболеваний глаза.
• Вторичной. Профилактика глаукомы такого вида легче. Необходимо только избегать патологий и травм органа зрения, осложнением которых является внутриглазная гипертензия.

Отдельно отмечается врожденная глаукома, лечение которой весьма сложное. Причина патологии – в аномальном развитии угла передней глазной камеры, когда эмбриональная ткань в этом участке не успевает рассосаться до рождения, в результате внутриглазной жидкости становится некуда оттекать. Выявление симптомов глаукомы врожденного характера зависит от внимательности родителей и участкового педиатра. О них мы поговорим позже.

Существует и другая классификация заболевания – по уровню ВГД. В зависимости от этого фактора патология бывает:

• с нормальным ВГД (истинное – до 21 mm Hg, тонометрическое – до 25 mm Hg);
• с умеренно повышенным давлением (истинное – 22-28 mm Hg, тонометрическое – 26-32 mm Hg);
• с высоким интраокулярным давлением (истинное – от 29 mm Hg, тонометрическое – от 33 mm Hg).

Если за полгода лечения ухудшения в состоянии зрительного нерва нет, патология называется стабилизированной. Когда в течение этого времени наблюдение показывает отрицательную динамику, глаукому называют нестабилизированной, и это требует изменения терапевтической тактики.

Самая главная классификация заболевания, на которой и базируется лечение глаукомы – это разделение по механизму повышения внутриглазного давления. По этому фактору патология бывает открытоугольной и закрытоугольной. Рассмотрим их подробнее.

Открытоугольная глаукома

Она возникает в результате изменений в передней камере глаза. Например, когда трабекула склерозируется и становится малоподвижной. При этом угол данной камеры не блокируется, а остается открытым, то есть внутриглазная жидкость может покидать глаз, попадая в его венозную систему.

Когда выход водянистой влаги через трабекулу ухудшается, в канале, который является переходом в венозную систему, давление становится намного меньше, чем в передней камере глаза. Из-за разницы давлений трабекула (пластинка) втягивается в венозный канал, и такой «клапан» еще больше ухудшает отток внутриглазной жидкости.

Симптомы глаукомы открытоугольного типа не проявляются в течение первых 5-7 лет. Если диагноз и ставится, то это происходит при профилактическом осмотре или когда человек обратится к офтальмологу для подбора очков.

Когда заболевание начинает прогрессировать, ВГД повышается. В результате клетки зрительного нерва гибнут. Это становится причиной симптома глаукомы – сужения поля зрения с внутренней стороны глаза. Казалось бы, человек должен заметить, что у него не отображается часть рассматриваемого предмета, но этого не происходит: «выпавший» участок картинки транслирует второй, здоровый глаз.

Закрытоугольная глаукома

Она развивается при нарушении оттока водянистой влаги в углу передней глазной камеры. Основными причинами глаукомы закрытоугольного типа являются особенности строения глазного яблока:

• маленький размер всего глаза;
• небольшая передняя камера;
• узкий угол передней камеры;
• крупный хрусталик.

Такие анатомические особенности вызывают увеличенную выработку водянистой влаги, в результате повышается наполнение кровью внутриглазных сосудов. Это вызывает все более длительные приступы повышения ВГД, и это все больше повреждает зрительный нерв. Если переднекамерный угол блокируется полностью, возникает острый приступ глаукомы, лечение которого проводится только в стационаре.

Почему возникает заболевание

Как было выяснено, причины симптомов глаукомы первичного характера – следующие:

• генетическая предрасположенность (предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования);
• возрастные изменения глазных структур;
• васкулиты (воспаления сосудов);
• сахарный диабет;
• шейный остеохондроз;
• травмы головы.

Причинами глаукомы вторичного типа являются:

1. Заболевания органов зрения: увеиты, острые иридоциклиты, развитие новых сосудов в области радужки и переднекамерного угла, тромбоз центральной вены сетчатки, тотальная гифема, опухоли – радужной оболочки и ресничного тела, дистрофия радужки, глаукомо-циклитические кризы, синдром Фукса, перезрелая катаракта.

Механизмы повышения ВГД в этих случаях – или образование большого количества водянистой влаги, или нарушение ее выхода через угол передней камеры.

2. Травмы глаза: ожоги, удары, в результате которых происходит вывих или подвывих хрусталика – например, в переднюю камеру, металлоз.

Основной механизм такой посттравматической глаукомы, профилактику которой провести довольно сложно – блок угла передней камеры. Это может случиться из-за отрыва мышцы ресничного тела от склеры, из-за смещения трабекулы наружу, из-за формирования рубца в области входа в венозный канал.

Факторы риска заболевания

Заранее принять меры по профилактике глаукомы можно, зная факторы риска. К ним относятся:

• семейный анамнез: развитие заболевания у ближайших родственников (уровень ВГД, отток водянистой влаги и размер диска зрительного нерва «прописаны» в генах);
• сахарный диабет – у самого человека или у близких родственников;
• миопия;
• дальнозоркость;
• заболевания сетчатки (регматогенная отслойка, пигментная абиотрофия).

Основная профилактика симптомов глаукомы должна начинаться до 65 лет ², так как с возрастом риск заболевания увеличивается. Особенно высок риск у людей со смуглой кожей.

Симптомы

О повышении внутриглазного давления свидетельствуют такие признаки:

• Выпадение отдельных участков поля зрения, с постепенным распространением на все поле зрения. Это долго остается незамеченным, так как здоровый глаз помогает мозгу «достроить» изображение. На поздних стадиях человек видит как через трубку (туннельное зрение). Позже, если лечение глаукомы не проводится или не оказывает эффекта, наступает слепота.
• Головная боль, напоминающая мигренозную: болит половина головы, чаще – на стороне больного глаза.
• Периодическое снижение остроты зрения.
• Ухудшение адаптации в темноте.
• Затруднения при чтении и работе за компьютером, при которых не помогают очки.

При закрытоугольной форме патологии человек может столкнуться с острым приступом глаукомы, симптомы которого следующие:

• внезапная сильная боль в глазу и соответствующей половине головы;
• светобоязнь;
• покраснение и отечность белка больного глаза;
• слезотечение;
• расширение зрачка, потеря им реакции на свет;
• пораженный глаз становится твердым на ощупь;
• тошнота, иногда – и рвота;
• появление радужных кругов при взгляде больным глазом на источник света;
• ухудшение общего самочувствия.

Острый приступ может быть спровоцирован теми причинами, которые приводят к расширению зрачка: психоэмоциональным возбуждением, пребыванием в темноте, закапыванием капель-мидриатиков. Его можно вызвать приемом большого объема жидкости или работой с наклоненной головой.

Врожденная глаукома, профилактику которой провести практически невозможно, проявляется уже в первые недели и месяцы жизни. Ее признаки – это увеличение больного глаза в объеме, приобретение им твердости. ВГД при этой патологии может повышаться до цифр 50-80 mm Hg, и глазные ткани ребенка, являющиеся очень эластичными, будут растягиваться под давлением жидкости.

Диагностика

Выявление симптомов глаукомы и лечение – задача врача-офтальмолога. Для этого он проводит неинвазивные исследования:

• измерение ВГД – утром и вечером курсом 3-7 дней или каждые 3-4 часа – в течение одних суток;
• осмотр глазного дна;
• статическая автоматическая периметрия – исследование полей зрения и определение порога светочувствительности;
• гониоскопию – изучение возможных препятствий движения водянистой влаги в углу передней камеры глаза.

Диагноз ставится по специфическому изменению диска зрительного нерва, сужению полей зрения и выпадению отдельных его участков. При этом ВГД может быть в пределах нормы.

Лечение

Острый приступ требует экстренной помощи в условиях стационара. Для его лечения вначале прибегают к медикаментозной терапии: закапыванию глазных капель, снижающих ВГД, введению системных мочегонных препаратов. Также лечение глаукомы и профилактика внутриглазных спаек, образующихся после перенесенного острого приступа, подразумевает хирургическое вмешательство. Это лазерная операция иридэктомия – создание искусственного сообщения между передней и задней камерами глаза путем удаления радужной оболочки.

Плановое, то есть начинающееся не на фоне острого приступа лечение глаукомы начинается с назначения глазных капель, уменьшающих внутриглазную гипертензию.

Если местное лечение снижает ВГД в недостаточной мере, применяется микрохирургическое лечение. Это – лазеротрабекулопластика. Она заключается в воздействии луча наводимого лазера на угол передней камеры, в результате чего внутриглазной жидкости обеспечивается лучший отток. Операция выполняется амбулаторно, после анестезии глазными каплями. После лазертрабекулопластики ВГД снижается в течение 3-4 недель. Эффект сохраняется временно – максимум, 1-2 года.

Кроме того, лечение глаукомы и профилактика дальнейшего роста ВГД может проводиться с помощью обширной операции – трабекулэктомии. В этом случае удаляется трабекула в углу передней камеры.

В 80% случаев операция снижает внутриглазную гипертензию и препятствует прогрессированию заболевания³. В послеоперационном периоде придется продолжать закапывать капли, снижающие ВГД. Применяются также курсы лечения системными препаратами, улучшающие метаболизм тканей глаза.

Профилактика

Для профилактики глаукомы очень важна ранняя диагностика заболевания. Для этого нужно ежегодно проходить профилактические осмотры у офтальмолога, с обязательной тонометрией. Делать это обязательно с 40 лет, а если близкие родственники страдали глаукомой – то с 30-35 лет.

Для профилактики прогрессирования заболевания – на фоне его лечения – следует соблюдать такие правила:

• не выходить в мороз без шапки;
• защищать голову от перегревания в летнее время;
• на ярком солнечном свете надевать солнцезащитные очки, которые не должны быть темными;
• не спать в тканевых очках;
• не водить транспорт в ночное время;
• исключить крепкий черный чай и кофе;
• спать достаточное количество времени;
• употреблять 1,5-2 л воды – малыми порциями;
• часто посещать офтальмолога для возможной коррекции лечения.

Таким образом, хоть глаукома и является хроническим заболеванием, медикаментозное и оперативное лечение позволяют поддерживать ВГД на целевом уровне. Заметить ранние симптомы и назначить лечение глаукомы может врач-офтальмолог на плановых осмотрах.

Литература

¹

Либман Е.С. «Эпидемиологические характеристики глаукомы»/Глаукома: «Теории, тенденции, технологии». М., 2015.

²

Нестеров А.П. Глаукома. – 2008, Москва, Медицина.

³

Практическая офтальмология. Руководство/Под ред. П.Х. Бломквиста; Пер. с англ. П.А. Нечипоренко; Под ред. Ю.С. Астахова. – ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом

RUS-OPH-NON-NON-03-2019-1545